医疗保险业务流程

暮色

医疗保险业务由医保中心（17、18、19、20、21、22、23、24结算窗口）负责办理，各项业务分别由各分管主任负责审批。具体为：

一、居民医疗保险


凡参保居民的信息录入、维护、档案管理、病历发放由23号窗口经办。扩面缴费期间负责社学校和社区的业务培训、宣传发动工作，18号窗口负责住院、普通门诊、意外伤害门诊等费用的收理结报工作。

二、职工基本医疗保险


1、门诊费用：
（1）参保人员个人结算：
参保人员因特殊情况在医保定点机构无法实时划卡结算的，医疗费用先由个人现金支付，以后凭《基本医疗保险病历》、社会保障卡及电脑打印的全省统一发票、医保专用处方到21、22号窗口办理审核、报销业务。
（2）医保定点机构结算
A、定点医疗机构实时记录参保人员的门诊医疗费用明细和个人帐户支付状况，并按规定实时完整、准确上传。每月5日前，由医保专管员将本院上月参保人员医疗费用的发生、结算情况按统一的表式打印并装订，填报《泰兴市定点医疗机构基本医疗保险月度申报结算表》，到23、24号窗口办理申报、结算，接报后的15个工作日内由社会保险基金支付中心按规定拨付。
B、定点零售药店实时记录参保人员的购药明细和个人帐户支付状况，并按规定实时完整、准确上传。每月5日前，由医保专管员将本药店上月参保人员购药费用的发生、结算情况按统一的表式打印装订并填报《泰兴市定点零售药店医疗保险费用月度申报结算表》，到19号窗口办理申报、结算，接报后的15个工作日内由社会保险基金支付中心按规定拨付。
2、住院费用：
（1）参保人员结算
参保人员在本市定点医疗机构住院的，须在入院三日内刷《社会保障卡》实时结算。参保人员住院时遇有社会保障卡遗失或不能在医疗机构住院处刷卡等情况的，所发生的住院医疗费用暂由个人全额支付，出院一个月内携带《基本医疗保险病历》、社会保障卡和定点医疗机构出具的出院记录、有效票据和电脑打印的“城镇职工医疗保险住院费用清单”或“住院费用明细汇总单"到17、22号窗口办理申报，市保险处按照规定进行审核、结算。参保人员在送审后的15个工作日后凭送“参保人员医疗费用送审资料收条”到市保险处服务大厅22号窗口办理领取“泰兴市城镇职工医疗保险费用报销单”。
（2）定点医疗机构结算
医保定点医疗机构实时将参保人员的住院医疗费用明细纳入医疗保险计算机管理系统，并按规定完整、准确上传给市保险处。在参保人员出院时按照规定进行费用结算，并收取应由参保人员自付的部分。每月5日前，由医保专管员将本院上月参保人员住院医疗费用的发生、结算情况按统一的表式打印并装订，填报《泰兴市定点医疗机构参保人员住院费用月度申报结算表》，到市保险处服务大厅23、24号窗口办理申报，市保险处在接报后的15个工作日内按规定复核、审批、结算拨付。
3、异地就医：
（1）参保人员本人或其亲属填写《泰兴市职工医疗保险参保人员异地就医申报表》（一式三份），经所在单位证实并签章同意后到市保险处服务大厅21、22号窗口办理审批、登记手续。
（2）异地就医参保人员在约定的定点医疗机构发生的医疗费用由个人现金支付。门诊医疗费用报销同“1.（1）”；因病需住院治疗，则应在入院三天内电话通知市保险处，并告知医院名称、住院病区号床位号和本次住院疾病名称，以备案、核查，住院医疗费用的报支同“2.（1）”。
4、慢性病种：
（1）参保人员患有慢性病毒性肝炎、糖尿病出现合并症、高血压（Ⅱ期）并有并发症或高血压（Ⅲ期）、各种慢性心衰、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤晚期非住院服药、类风湿性关节炎、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、帕金森氏病和帕金森氏综合症、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、视网膜黄斑变性、骨髓异常增生综合症、运动神经元病、硬皮病/系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肤炎、骨髓纤维化、白塞氏病、银屑病、颅内良性肿瘤的，可以办理门诊慢性病种申请。
（2）参保人员本人或家属填写《泰兴市城镇职工医疗保险慢性病种、审批表》（一式三份），经定点医疗机构经治医生签署意见并加盖医院业务专用章，于每年5月底前到22号窗口办理申报,同时获知参加鉴定的具体时间和有关事项。每年6月份组织鉴定，7月份公示鉴定结果。
（3）每年8、9月份，凡经鉴定并确认为“慢性病种”的参保人员携带《基本医疗保险病历》、社会保障卡、结算年度内因治疗“慢性病种”在定点机构发生费用的有效票据到17-22号窗口办理审核、结算业务。
5、家庭病床：
（1）符合住院条件因病暂不能收治住院的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等行动不便的参保人员，可由其本人或其家属申请，填写《泰兴市城镇职工医疗保险家庭病床审批表》（一式三份），经收治的定点医院主治医师签署意见，医教科签章同意后，到21、22号窗口办理申报手续；经调查后方可设置家庭病床。
（2）家庭病床每一疗程不超过二个月，如需延长，应重新办理审批手续。参保人员携带《基本医疗保险病历》、社会保障卡和定点医疗机构出具的病程记录、出院证、有效票据和电脑打印的“城镇职工医疗保险住院费用清单”、“住院费用明细汇总单"到21、22号窗口办理申报，市保险处按照规定进行审核、结算，参保人员在送审后的15个工作日后凭送“参保人员医疗费用送审资料收条”到市保险处服务大厅22号窗口领取“泰兴市城镇职工医疗保险费用报销单”。
6、特殊病种：
    凡患有甲类传染病（霍乱、鼠疫）、狂躁型精神病、精神分裂症（不包括单纯型）和恶性肿瘤门诊化疗放疗、重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析治疗以及肾移植术后需长期服用抗排异药的参保人员可申请“特殊病种”，由其本人或家属提出申请并填写《泰兴市城镇职工医疗保险特殊病种审批表》（一式三份），由经治医生签署意见并加盖医院业务专用章，附带患者病历、疾病诊断证明及有关检查（化验）报告单等资料到21、22号窗口办理申报手续，经鉴定确认、审批后，享受相应待遇。
特殊病种参保人员的门诊、住院医疗费用申报时须携带经批准同意后的《泰兴市城镇职工医疗保险特殊病种审批表》，审核、报销分别按“1.（1）”和“2.（1）”执行。
7、转诊转院：
参保人员转市外医保定点医疗机构就医时，持本人的《医疗保险病历》和社会保障卡在市人民医院、市中医院或市二院申请并填写《泰兴市城镇职工医疗保险转诊转院审批表》（一式三份），由经治医生（主治医师以上）签署意见，科主任同意，报医院医教科签章、登记后到21、22号窗口办理登记、备案手续。转诊、转院参保人员的门诊、住院医疗费用申报时须携带经批准同意后的《泰兴市城镇职工医疗保险转诊转院审批表》，审核、报销分别按“1.（1）”和“2.（1）”执行。
工伤、生育保险业务操作流程：
按照《泰州市工伤保险管理办法》（2005年4月27日泰州市人民政府第1号令）和《泰兴市生育保险实施办法》（泰劳社[2006]第103号）规定，规范工伤、生育保险业务管理，明确工作职责，制定工伤、生育保险业务操作流程如下：
工伤保险业务流程
一、参保登记
我市行政区域内各类企业、个体、工商户及其职工应按照《条例》规定参加工伤保险，用人单位提供《企业法人营业执照》或者《营业执照》和职工人员花名册，填写《社会保险登记表》到市社保处征缴中心进行参保登记，同时做好参保人员增减登记。
二、保费征缴
市社保处征缴中心负责工伤保险费的征缴。
1、征缴中心根据单位提供的参保手续，按照不同行业类别的行业基数准费率，确定用人单位的缴费费率。
2、每月月初下达征缴计划，用人单位按月到地税部门缴纳工伤保险费。
3、征缴中心会同医保中心，根据工伤保险费支出工伤发生率和职业病范围程度等情况，适时调整费率执行标准。
三、工伤认定
局医疗工伤生育保险科负责工伤事故的调查认定。
1、工伤事故发生30日内，单位出具书面报告，报局医疗工伤生育保险科和市保险处医保中心，并填写《泰兴市职工工伤与职业病申请表》，局医疗工伤生育保险科组织联合调查后，发《工伤认定书》。
2、对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，劳动保障行政部门不再进行调查核实。
3、用人单位填写《泰兴市职工工伤与职业病医疗期申请表》，经治医院签章后由局医疗工伤生育保险科审批医疗期。
四、待遇申报
市社保处医保中心24号窗口负责工伤保险待遇的申报受理。
1、工伤医药费：单位提供《工伤认定书》、医疗期审批表、在定点医疗机构就诊的有效票据（住院费用附出院记录、电脑打印的费用明细清单）及相关证明手续或审批手续（交通事故的需附交警部门出具的《交通事故认定书》，转市外医疗机构的需附已审批的转院手续）。
2、一次性伤残补助金：单位提供《工伤认定书》、《泰州劳动能力鉴定结论通知书》，填写《企业职工工伤与职业病伤残抚恤待遇审批表》。
3、伤残津贴和护理费：单位提供《工伤认定书》、《泰州劳动能力鉴定结论通知书》，填写《企业职工工伤与职业病伤残抚恤待遇审批表》。
4、一次性工亡补助金及供养亲属抚恤金：单位提供《工伤认定书》、死亡医学证明书、火化发票原件、《泰兴市企业职工因工死亡保险待遇审批表》及申报享受供养亲属抚恤金人员的户口簿和身份证复印件。
5、劳动能力鉴定费和工伤等级鉴定费：单位提供鉴定收款票据。
五、费用审核、审批
市社保处医保中心负责申报费用的审核。
医保中心对相关费用完成经办、复核及审核（一次性伤残补助金、伤残津贴和护理费、一次性工亡补助金及供养亲属抚恤金由局医疗工伤生育保险科审核），处分管负责人审批。
六、费用支付
市社保处基金支付中心负责工伤保险费用支付。
生育保险业务流程
一、参保登记
我市行政区域内的各类企业、自收自支或企业化管理的事业单位及民办非企业单位及其职工，有雇工的个体工商户、国家机关和其他事业单位及其职工均应参加生育保险。用人单位填写《社会保险登记表》携带《职工花名册》、《营业执照》、《组织机构代码》、法人身份证等有关资料，到市社保处企业养老保险管理中心办理参保手续。
二、保费征缴
市社保处企业养老保险管理中心负责生育保险费的征缴。
征缴中心按月对参保单位下达征缴计划，参保单位按月向地税部门缴纳生育保险费。生育保险费比例为职工工资总额的0.5%（2012年7月1日起执行）。

三、待遇申报
市社保处医保中心负责待遇申报受理、审核。
1、产前检查及分娩住院费用：携带产前检查发票原件、分娩住院发票原件、出院记录及费用明细清单原件、生育服务证原件及复印件（独生子女证原件及复印件）和新生儿出生医学证明原件及复印件、社保卡；
2、流（引）产或计划生育手术门诊费用：携带病历、发票原件、社保卡、夫妻双方身份证和结婚证原件及复印件，妊娠14周以上引产手术除了上述手续还要携带计划生育部门出具的引产证明；
3、妊娠及生育并发症住院费用：携带住院发票原件、出院记录及费用明细清单原件、生育服务证原件及复印件、社保卡；
4、3个月以内新生儿住院费用：携带新生儿住院发票原件、出院记录及费用明细清单原件、参保职工社保卡和身份证及复印件、生育服务证（或新生儿出生证明）原件及复印件。
注：
①享受上述1、4两项待遇的职工未就业配偶还需提供夫妻双方身份证和结婚证原件及复印件、《泰兴市参保职工配偶享受生育保险待遇申请表》。
②失业女职工或失业男职工配偶还需提供享受失业保险待遇记录原件及复印件。
③异地就诊还需携带单位出具的异地就诊情况说明。
医保中心完成相关费用的经办、复核，处分管负责人审批。
五、费用支付
市社保处基金支付中心负责生育保险费用支付。
1、每月20—25日由基金支付中心负责支付上月申报费用。
2、职工在定点医疗机构刷卡实时结算的费用及妇检费用由定点机构汇总结算。