兴化市戴名不锈钢制品厂“3.15”一般爆炸事故调查报告

泰兴生活网发布

2021年3月15日22时左右，兴化市戴名不锈钢制品厂在江苏天泰新材料有限公司内加工点生产过程中发生一起一般爆炸事故，导致1人受伤，后经救治无效死亡，直接经济损失172万元（不含行政处罚款）。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《泰兴市市级部门及驻泰有关单位安全生产工作职责任务清单》（泰委办发〔2020〕37号）的规定，2021年3月24日，由市应急管理局牵头，市公安局、总工会成立了兴化市戴名不锈钢制品厂“3·15”一般爆炸事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请泰兴市监察委员会派员参加，同时聘请三名专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、相关单位基本情况

（一）相关单位情况

1.兴化市戴名不锈钢制品厂

2.江苏天泰新材料有限公司

（二）相关人员情况

1.费根红，兴化市戴名不锈钢制品厂炉工，在本次事故中死亡。

2.顾立荣，兴化市戴名不锈钢制品厂班组长。

3.朱义庆，兴化市戴名不锈钢制品厂投资人。

4.殷浩平，江苏天泰新材料有限公司实际控制人。

（三）企业项目情况

2018年8月16日，泰兴市东亚机械制造有限公司取得《江苏省投资项目备案证》（项目备案证号：泰兴发改投备〔2018〕424号），项目名称为阀门配件及运动器材铸件生产项目，项目总投资750万元，建设规模及内容：项目利用现有厂房8000平方米，购置节能中频电炉（两台3T，两台0.5T）、抛丸机、造型机、砂处理系统等设备。

2019年6月25日，泰兴市东亚机械制造有限公司法定代表人殷浩平与兴化市戴名不锈钢制品厂签订《租赁合同》，泰兴市东亚机械制造有限公司将公司相关证件、1600伏变压器、2台3T中频炉租赁给兴化市戴名不锈钢制品厂使用。

2019年9月，泰兴市东亚机械制造有限公司阀门配件及运动器材铸件生产项目《安全预评价报告》由江苏省安康安全技术服务有限公司编制，并经专家评审通过。同年12月该项目《安全设施设计专篇》由陕西宇泰建筑设计有限公司编制并经专家审查通过，至事发时，该项目安全设施未经竣工验收合格。

（四）现场勘验情况

事故发生地位于泰兴市河失镇工业集聚区兴业路18号，江苏天泰新材料有限公司铸造车间内，涉事中频炉为4#，炉口内径1米，外径1.77米，4#炉北侧、西北侧有燃烧痕迹，西北角1.5米处有血迹，北侧散落有不规则钢板边角料和筒状物料，部分物料有高温燃烧、撕裂痕迹。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月15日，兴化市戴名不锈钢制品厂在江苏天泰新材料有限公司加工点当天工作任务是生产6炉钢水用于浇铸，工作预计完成时间至16日上午7时。当日20时45分，顾立荣带领费根红、周德江使用4#中频炉进行作业，顾一鸣负责用行车吊运物料。21时58分，4#中频炉内熔化的钢水达到炉内容积三分之二，顾立荣、费根红和周德江继续往炉内抛掷原料，21时58分55秒，中频炉内钢水发生爆炸，导致正在炉口准备投料的费根红受伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，顾立荣立即拨打了120急救电话，费根红被120急救车送至泰兴市人民医院抢救，当日经救治无效死亡。

（三）事故报告及善后处置情况

接事故报告后，市应急管理局、河失镇人民政府等有关单位的负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定保护现场、开展勘查和证据收集工作，指导企业进行事故善后处理，对事故后续调查与处理提出了明确要求。

2021年3月17日，兴化市戴名不锈钢制品厂与死者家属达成一致意见并签署《协议书》，由兴化市戴名不锈钢制品厂向死者家属支付赔偿费用172万元人民币。

（四）人员受伤及直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失172万元人民币（不含行政处罚款）。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

1.中频炉内所投物料含有半封闭管状物料，在熔化的钢水中形成密闭空腔，受热膨胀发生爆炸。

2.兴化市戴名不锈钢制品厂未根据中频炉作业过程存在的危险特性，为从业人员配备劳动防护用品（阻燃防护服等）。

（二）事故间接原因

1.未制定安全生产操作规程。兴化市戴名不锈钢制品厂未制定中频炉安全操作规程，从而使工人无章可循，导致工人未能有效的按照“炉前料、炉中料、炉后料”的顺序投放原料。

2.未组织开展安全生产教育培训。兴化市戴名不锈钢制品厂未组织开展“三级”安全教育培训工作，安全教育流于口头形式，未涉及安全操作规程等内容，导致工人对工作环境、设备、工艺风险辨识不够盲目操作。

3.非法组织生产。兴化市戴名不锈钢制品厂在项目被责令停产的情况下，仍然组织生产。江苏天泰新材料有限公司作为出租方，未与兴化市戴名不锈钢制品厂签订专门的安全管理协议、未进行统一协调管理；项目安全设施未经竣工验收合格，不具备安全生产条件；在被责令停产的情况下，未有效制止兴化市戴名不锈钢制品厂生产活动。

（三）事故性质

事故调查组经过对事故原因的调查分析，认定兴化市戴名不锈钢制品厂“3·15”一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1.兴化市戴名不锈钢制品厂，未根据中频炉作业过程中存在的危险特性提供给从业人员符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未制定安全生产操作规程；未组织开展隐患排查治理工作并及时治理，对事故的发生负有主要责任，建议由市应急管理局按照安全生产相关法律法规的规定对其进行处理。

2.江苏天泰新材料有限公司，将不具备安全生产条件的生产项目违规租赁给兴化市戴名不锈钢制品厂从事生产经营活动；未依法与兴化市戴名不锈钢制品厂签订专门的安全生产管理协议，未对兴化市戴名不锈钢制品厂的安全生产统一协调、管理，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局按照安全生产相关法律法规的规定对其进行处理。

（二）事故责任人及处理建议

1.顾立荣，作为兴化市戴名不锈钢制品厂在江苏天泰新材料有限公司内加工点的班组长、4#中频炉炉长，未对费根红、周德江和顾一鸣3名从业人员进行班组安全生产教育和培训，未进行安全检查，对事故的发生负有责任，建议由兴化市戴名不锈钢制品厂按照内部管理制度对其进行处理。

2.朱义庆，作为兴化市戴名不锈钢制品厂的负责人，未对本单位安全生产工作全面负责，未对江苏天泰新材料有限公司内加工点开展全面检查，未依法组织制定中频炉等安全操作规程，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局按照安全生产相关法律法规的规定对其进行处理，同时由市公安局对其作进一步调查处理。

3.殷浩平，作为江苏天泰新材料有限公司的实际控制人，将不具备安全生产条件的生产项目违规租赁给兴化市戴名不锈钢制品厂从事生产经营活动；在被相关部门责令停产的情况下，未有效制止生产活动，对事故的发生负有责任，建议由市公安局对其作进一步调查处理。

五、事故防范和整改措施建议

1.兴化市戴名不锈钢制品厂，应深刻吸取事故教训，进一步明确单位各岗位人员的职责，层层签订安全生产责任状，明确各自的分工任务；加强对从业人员的安全教育，提高从业人员的安全意识和防范意识，制定完善安全操作规程；在原材料分拣过程中，严格将“炉前料、炉中料、炉后料”进行区分；在投料过程中，严禁将“炉前料、炉中料”作为“炉后料”使用；要严格按照劳动防护用品配备标准要求，发放劳动防护用品并建立台账，并督促员工正确穿戴劳动防护用品。

2.江苏天泰新材料有限公司，应从该起事故中吸取教训，要依法组织生产活动，建设项目安全设施“三同时”未验收合格不得投入生产。公司将厂房、生产设备等设施出租时，要加强对承租单位的统一协调管理，切实履行安全生产统一协调管理的职责，并督促承租单位遵守相应的法律法规，依法依规从事生产经营活动。

3.河失镇人民政府，要深刻吸取事故的教训,履行属地监管职责，进一步落实监管人员责任，加大监管力度，提升监管水平。特别是加大对中频炉停产企业的巡查力度，根据企业的生产特点有针对性的开展巡查，确保监督无盲区、巡查无死角，发现问题立即采取果断措施。通过中频炉专项整治工作，进一步摸底排查辖区的涉炉企业，做到底数清情况明。督促涉炉企业认真吸取兴化市戴名不锈钢制品厂“3·15”一般爆炸的事故教训，严格按照规程要求进行生产活动。

4.泰兴市应急管理局，作为行业监管部门，要认真吸取近年来发生的中频炉事故教训，认真开展中频炉专项整治“回头看”工作，将工作做实做细，一旦发现违法违规行为从严查处。加强对建设项目安全设施“三同时”未竣工验收及存在重大隐患被责令停产的企业的巡查督查力度，特别是针对中频炉企业利用夜间开炉生产的特点，开展夜间巡查检查，消除监管盲区。

                                                              兴化市戴名不锈钢制品厂

                                                         “3·15”一般爆炸事故调查组

                                                                      2021年4月25日