工伤保险便民问答

暮色

一、医疗保险缴费标准是什么？

1、用人单位整体参保

用人单位统一按本单位在职职工工资总额的8%缴纳；在职职工个人按本人工资总额的2%缴纳，由个人单位代扣代缴。

大病医疗救助缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位缴纳0.5%，个人缴纳0.3%。

2、档案托管人员、城镇自由职业者参保

我市范围内已参加城镇职工基本养老保险的自由职业者（指无个人档案、无固定单位或无固定职业的人员）和在市劳动就业管理处实行档案托管的人员其医疗保险费由个人负担，缴费比例为缴费基数的10%，同时按缴费基数的0.8%缴纳大病医疗救助基金。

3、退休人员医疗保险一次性费用缴纳标准

（1）在本市参加企业养老保险的人员退休时缴纳基本医疗保险一次性费用，标准为办理退休时本市上年度在岗职工平均工资的60%×9%×15年－以前年度该退休人员在职时已缴纳的统筹基金（以前年度该单位缴纳的基本医疗保险费－以前年度划给该退休人员的个人账户总额）。

（2）在本市参加机关事业养老保险的人员退休时缴纳基本医疗保险一次性费用，标准为办理退休手续时组织人事部门审批的退休工资标准（低于我市上年度在岗职工平均工资的以上年度在岗职工平均工资为基数）×9%×15年－以前年度该退休人员在职时已缴纳的统筹基金。

（3）行业管理的垂直部门及经费渠道不属于泰兴财政核算的行政事业退休人员缴纳基本医疗保险一次性费用，标准为办理退休手续时以行业组织人事部门审批的退休工资标准×9%×15年－以前年度该退休人员在职时已缴纳的统筹基金。

参保人员在到达退休年龄办理退休手续时，均应同时一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费、补充医疗保险费。

二、用人单位或从业人员、档案托管人员及自由职业者不按规定缴费如何处理？

    从业人员和档案托管人员、自由职业者原来已参保且缴费未间断一年以内的，连续缴费后，医保关系自然续接；间断缴费一年以上的补缴后，按首次参保待遇执行。

用人单位或从业人员、档案托管人员及自由职业者不按规定缴费，必须按规定补缴，同时，保险处从其欠缴的次月起暂停该单位所有人员（包括退休人员）或从业人员、档案托管人员及自由职业者医疗保险统筹待遇和医疗保险转移关系的办理。在此期间发生的一切问题由该单位或从业人员、档案托管人员及自由职业者负责。

三、基本医疗保险对参保人员用药有何规定？

《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》中的药品分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。使用“甲类目录”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”药品所发生的费用，按一下比例自付（不得从个人账户中支付，门诊或定点药店购药除外）：普通乙类药品，其费用由个人自付10%；进口乙类药品和限制范围使用的乙类药品，其费用由个人自付20%；特殊类药品（血白蛋白）其费用由个人支付40%，纳入省《药品目录库》内的院内制剂，其费用由个人自付10%，剩余的部门按基本医疗保险的规定支付。

对器官移植术后，需要长期服用抗排异药的患者，由个人书面申请，专科医生建议，报社会保险处批准后方可在经招标评审确定的定点零售药店购买（所购药品必须是《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》范围内的药）。报销时，保险处凭有效票据和批准手续，专科医生开具的处方和《医保病历》，由医疗保险统筹基金支付80%，个人支付20%。结算年度内统筹基金累计支付超过7万元以上的部分，由大病救助基金按规定支付。

四、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？

1、主要起营养滋补作用的药品；

2、部分可以入药的动物及动物脏器、干（水）果类；

3、用中药材或中药饮片泡制的各类酒类制剂；

4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

5、劳动保障部门规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

五、基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目是哪些？

1、综合医疗服务类

挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、小儿及新生儿诊疗护理类费用、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等；检查治疗加急费、点名手术附加费、实行优质优价费或自请特别护士等特需医疗服务费。

2、医技诊疗费

（1）尸体解剖与防腐处理。

（2）儿童及新生儿诊疗。

（3）性病、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（4）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理血诊断技术等。

（5）医疗鉴定及各种科研型临床验证诊疗项目。

（6）正电子发射计算机断层显像（PET）、电子束CT、照相与录像监测、立体定向放射装置（γ刀、α刀）、眼科准分子激光治疗仪。

（7）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。

3、临床诊疗及手术项目类

（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾以外的组织移植。

（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。

（3）涉及产科、计划生育的诊疗项目。

（4）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。

（5）各类自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（6）各类美容、健美项目、减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。

（7）各种健康体检。

（8）各种预防、保健性的诊疗项目。

（9）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

4、中医及民族医诊疗类

磁热疗法、小儿治疗类、内科病推拿、中药蒸气浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。

5、特殊医用材料类、

（1）物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。

（3）自费治疗项目的医用材料。

（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

6、生活服务项目和服务设施类

（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（2）膳食费。

（3）就（转）诊交通费、急救车费。

（4）文娱活动费以及其他特需生活服务费。

（5）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（6）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

7、其他

（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。

（2）出国出境探亲、进修、讲学期间的医药费用。

（3）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、工伤、职业病、集体食物中毒、计划生育手术后遗症；医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。

六、个人账户的支付范围是什么？

基本医疗保险个人账户主要是用于支付参保人员门（急）诊看病符合基本医疗保险规定的医疗费用及住院费用中符合基本医疗保险规定且应由个人负担的药品费、诊疗项目及服务设施等费用。

七、什么是社会统筹基金？其支付范围是什么？

用人单位缴纳的基本医疗保险费中记入个人账户以外的部门，称为“社会统筹基金”。

社会统筹基金主要用人支付：

1、参保人员住院治疗时发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用中超过起付段、低于“封顶线”，应由社会统筹基金负担的部门。

2、门诊特殊病种的医疗补助。

3、符合规定的家庭病床医疗费用。

八、大病医疗救助基金的支付范围是什么？

    参保人员结算年度内住院（包括比照住院）发生的超过符合基本医疗保险有关规定的医疗费用累计超过“封顶线”以上（不含应由个人支付的部分）至25万元以内的部分。7万元—20万元部分的，由大病医疗救助基金报销90%，20万元—25万元部分的，报销60%。

九、参保人员在不同等级的医院住院治疗时，起付段如何确定及如何支付？

1、一级及以下医疗机构起付段为400元，二级医疗机构600元，三级医疗机构800元，转外就医医疗机构1100元。同一年度第二次及以上住院的，住院起付标准减半执行，但不得少于400元。

2、参保人员因特殊情况15天内再次入院的，两次住院费用可合并，不再收取起付段，不增加住院次数，等级不同的医院之间按照等级最高的医院标准收取起付段差额。职工连续住院超过180天，作另一次住院计算。

十、住院医疗统筹待遇是如何确定的？

参保人员住院治疗，符合医疗保险规定的医疗费用，起付标准至7万元（含7万元）以内的：一级及以下医疗机构报销比例为95%，二级医疗机构报销比例为90%，三级医疗机构为85%

按规定转市外定点医院的，报销85%，转市外非定点医院的，报销75%。

退休人员比例在上述标准上提高2%，建国前老工人7万元以下部分报销97%，恶性肿瘤病人自付比例减半。

恶性肿瘤放化疗、需透析肾功能衰竭、颅内良性肿瘤等特殊门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，起付段费用每年只缴纳一次，报销比例为95%。

情感性精神病患者在专科门诊或在专科医院住院发生的符合基本医疗保险管理规定的费用，由医保统筹基金按实支付。

十一、转诊医疗费用如何结算?

    1、住院病人在市内转院，转出、转入医院均按结算办法有关规定与保险处办理结算。住院病人由市内转到市外，出院后一个月内必须持转诊手续、出院小结、医疗费清单和符合规定的医疗费收据，到保险处审核报销。

2、转院病人“起付段”的收费办法为：下一级医院转往上一级医院，接受转院的上一级医院补收“起付段”的差额部分；上一级医院转往下一级医院或同一级医院之间转院，接受转院的医院不再计算“起付段”费用。

3、转诊住院病人超过“起付段”，在“封顶线”以下的医疗费用个人自付比例及超过“封顶线”医疗费用的结算办法，按我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

十二、市外转诊特约医院有哪些？

我市城镇职工（居民）基本医疗保险市外转诊特约医院具体名单为：

上海市：上海市长海医院、上海市仁济医院、第二军医大学附属长征医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院、上海市第六人民医院、复旦大学附属妇产科医院、上海东方肝胆外科医院、复旦大学附属华山医院、上海市胸科医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海市新华医院、上海市第一人民医院、中国人民解放军第四五五医院。

南京市：江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京市鼓楼医院、南京军区南京总医院。

扬州市：扬州市苏北人民医院、扬州大学附属五台山医院。

南通市：南通市肿瘤医院。

苏州市：苏州医学院第一附属医院。

城镇居民基本医疗保险市外转诊特约医院名单在上述范围内增加江苏省儿童医院、苏州市儿童医院、上海市儿童医院等三家医院。

十三、长期住外地参保人员怎样就诊？医疗费用如何报销？

异地安置的退休（职）人员或长时间异地学习或工作（连续时间超过6个月）的职工，应在居住地或学习地选定两所一级以上不同级别的办公医疗机构（已实行医改的地区，必须是当地医疗保险经办机构确认的定点医院）作为本人住外定点医院，经单位同意后填写《泰兴市职工医疗保险参保人员异地就医申请表》一式三份，报保险处备案，并从次月有效。

参保人员住外地就医，如住院，应在入院后三日内通知市社会保险管理处（电话：87729565），告知入住医院名称、地址、疾病名称、住院病区号和床位号。其医疗费用由个人或单位垫付，治疗结束后，凭病历、医疗费用清单、符合规定的医疗费用票据（住院费用必须出示出院小结）、IC卡到保险处审核报销。对跨结算年度（当年7月1日至次年6月30日）的费用，原则上应在结算年内报销。

十四、市外转诊手续如何办理？

市外转诊实行转诊审批、登记制度。

参保人员因病确需转市外约定医疗机构治疗时，由其本人或亲属持《医疗保险病历》和IC卡到市人民医院、市二院或市中医院医教科办理转诊手续，再到保险处办理转诊登记手续。在入院后三日内通知市社会保险处（电话：87729565），告知入住医院名称、地址、疾病名称、住院病区号和床位号。

参保人员因病确需转市外非约定医院时，除按上述要求办理外，其《转院审批表》必须经劳动和社会保障行政部门审批同意后，方可转市外（仅限一地一院）。转市外医院诊疗批准手续，原则上一次有效，再次转诊必须重新办理。

凡不按规定转诊，或按规定转诊、但擅自变更转入医院，因此发生的一切医疗费用均由个人自付。

急、危、重病的参保人员，确需立即转往市外医院抢救，在时间上不允许按程序报保险处登记备案的，应有医院领导（或总值班）签署意见后办理，但事后10日内应及时到保险处补办转诊手续。

妹泉昌

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